記録については、以下の記事も参照しておいてください。
SOAP方式の記録
医療分野で、患者のカルテなどに記録するときに用いられているSOAP方式の記録があります。
SOAPの特徴は、単に経過のみを記録していくのではなく、対象者の問題点を抽出し、以下の４項目を記載します。
O（objective）：客観的情報（検査データなど）
A（assessment）：評価（所見など）
P（plan）：計画（マネジメント計画など）
トランスクリプト
「文字起こし」や「テープ起こし」のことをトランスクリプトと呼びます。
オンライン会議が広まってきた現在では、トランスクリプトが非常に重要ですね。
過去問
第2回 問45
SOAP形式の診療録の記載内容について、正しいものを１つ選べ。
① Sに神経学的所見を記載する。
② Oに患者が話したことを記載する。
③ Aに検査データを記載する。
④ Pに今後のマネージメントの計画を記載する。
① Sに神経学的所見を記載する。
間違いです。これは「A」に記載します。
② Oに患者が話したことを記載する。
間違いです。これは「S」に記載します。
③ Aに検査データを記載する。
間違いです。これは「O」に記載します。
④ Pに今後のマネージメントの計画を記載する。
これが正解です。
第3回 問17
公認心理師が心理相談での記録や報告を行う際に留意することとして、最も適切なものを１つ選べ。
① 病院からの紹介状への返事は、クライエントには見せない。
② 守秘義務があるため、面接内容は自身の上司には報告しない。
③ 録音は、クライエントを刺激しないために気づかれないように行う。
④ 心理検査の報告は、検査を依頼した職種にかかわらず専門用語を使って書く。
⑤ インテーク面接の記録には、観察事項に基づいた面接時の印象も併せて記録する。
① 病院からの紹介状への返事は、クライエントには見せない。
間違いです。内容によります。
② 守秘義務があるため、面接内容は自身の上司には報告しない。
間違いです。上司には報告が必要です。
③ 録音は、クライエントを刺激しないために気づかれないように行う。
間違いです。録音はクライエントに同意が必要です
④ 心理検査の報告は、検査を依頼した職種にかかわらず専門用語を使って書く。
間違いです。専門用語を多用せず分かりやすく書きます。
⑤ インテーク面接の記録には、観察事項に基づいた面接時の印象も併せて記録する。
これが正解です。
次の記事
次は、ケースフォーミュレーションについて。
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